Misure attuative del Regolamento 2016/679
del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016

Modello unificato per l’esercizio dei diritti dell’interessato

Alla	Regione Siciliana	
	Assessorato ________________________________________________	
	Dipartimento ________________________________________________	

Oggetto: Esercizio dei diritti in materia di protezione dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679
Il/La sottoscritto/a_____________________________________________________________
nato/a a_________________________________________________________ il __________
avente i seguenti recapiti (indicarne almeno uno) :
•	Via/Piazza ___________________________________________________  n. civ ______  
Comune _____________________________________________________ Prov______
•	Posta elettronica ________________________________________________________
ai sensi del Regolamento UE 2016/679, in merito a (indicare il trattamento di dati personali cui si fa riferimento o i dati personali o le categorie di dati personali):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(Barrare la casella che interessa e completare con i dati richiesti
a)	Richiesta di accesso ai dati personali ai sensi dell’art. 15 del Regolamento UE 2016/679
•	chiede di conoscere se sia in corso in un trattamento di dati personali che lo/la riguardano e, in caso positivo, di fornirgli/le una copia dei dati stessi.

b)	Richiesta di conoscere alcune notizie sul trattamento ai sensi dell’art. 15 del Regolamento UE 2016/679
•	chiede di conoscere le finalità del trattamento dei dati personali che lo riguardano;
•	chiede di conoscere le categorie di dati personali trattati;
•	chiede di conoscere i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati, in particolare in caso di trasferimento dei dati in Paesi terzi o ad organizzazioni internazionali;
•	chiede di conoscere il periodo di conservazione dei dati ovvero il criterio utilizzato per determinare tale periodo;
•	chiede di conoscere l’esistenza di un processo decisionale automatizzato, la logica utilizzata, l’importanza e le conseguenze che il trattamento hanno per l’interessato;
•	chiede di conoscere l’origine dei dati, se raccolti presso terzi;
•	chiede di conoscere le garanzie, applicate ai sensi dell’art. 46 del Regolamento UE 2016/679, in relazione all’eventuale trasferimento dei propri dati personali verso un Paese terzo, fuori dall’Unione Europea, o ad un’organizzazione internazionale;

c)	Richiesta di intervento sui dati (rettifica, integrazione, cancellazione e limitazione) ai sensi degli artt. 16, 17 e 18 del Regolamento UE 2016/679)
•	chiede la correzione del/dei dato/i personale/i di cui sopra perché errato/i, come segue:    
   ____________________________________________________________________;
•	chiede l’integrazione del/dei dato/i personale/i di cui sopra perché incompleto/i, come segue: 
   ____________________________________________________________________;
•	chiede la cancellazione del/dei dato/i personale di cui sopra per i motivi seguenti: (barrare solo laddove necessario)
•	perché la finalità della Regione Siciliana è stata raggiunta;
•	perché è stata fatta opposizione dal/dalla sottoscritto/a ed ha avuto esito a lui/a lei  favorevole;
•	perché il dato o i dati sono stati trattati in violazione di legge;
•	per adempiere al seguente obbligo legale (indicarlo in breve)

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•	chiede la limitazione del trattamento per il/i dato/i personale di cui sopra per i seguenti motivi (barrare solo laddove necessario):

•	perché si ritiene che il dato o i dati non siano esatti e fino al momento in cui verranno rettificati
•	perché, pur ritenendo il trattamento dei dati illecito, il/la sottoscritto/a è contrario alla cancellazione dei dati
•	perché i dati, pur non essendo più necessari alla Regione Siciliana, servono al/alla sottoscritto/a per l’accertamento, l’esercizio  o la difesa di un proprio diritto in sede giudiziaria
•	il/la sottoscritto/a si è opposto al trattamento dei propri dati ed è in attesa della verifica in merito alla prevalenza dei suoi legittimi motivi

d)	Opposizione al trattamento ai sensi degli artt. 17 e 21 del Regolamento UE 2016/679

si oppone al trattamento dei dati e/o delle categorie di dati personali di cui sopra per i seguenti motivi legittimi (indicarli in breve):
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Il/la sottoscritto/a si riserva il diritto di proporre reclamo al Garante o ricorso all’autorità giudiziaria se entro un mese, estensibile fino a tre mesi in caso di particolare complessità, dal ricevimento della presente istanza non perverrà un riscontro adeguato.
Il/la sottoscritto/a  precisa (fornire eventuali spiegazioni utili o indicare eventuali documenti allegati):
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Si allega copia di un documento di riconoscimento:
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Si autorizza il trattamento dei dati personali contenuti nella presente richiesta esclusivamente per la trattazione della stessa.

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Luogo e data 							              Firma