[MODELLO DI RICHIESTA DI ACCESSO CIVICO]

Al signor Dirigente dell’Area/del Servizio____
		del Dipartimento Regionale della Programmazione
		Piazza L. Sturzo 36
		90139 Palermo PA

RICHIESTA DI ACCESSO CIVICO GENERALIZZATO
[D. Lgs. 33/2013, Articolo 5, Comma 2 - Documenti, dati e informazioni non soggetti ad obbligo di pubblicazione]

Il/La sottoscritt_ _________________________________, nat_ a ______________________ il __/__/____, residente a __________________________ (Prov._____ ) in ___________________________________ n. ________, indirizzo di posta elettronica _________________________________, recapito telefonico _______________________,in qualità di (dato non obbligatorio, richiesto per fini statistici) ____________________________________________________, 
CHIEDE
ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 33/2013, Articolo 5, Comma 2,
□ il/i seguente/i documento/i1
______________________________________________________________________________________________________
□ il/i seguente/i dato/i2
______________________________________________________________________________________________________
□ la/le seguente/i informazione/i3
______________________________________________________________________________________________________
Dichiara di voler ricevere quanto richiesto con la seguente modalità, previo rimborso dell'eventuale costo sostenuto dall'Amministrazione per la riproduzione su supporto materiale:
○ consegna brevi manu
○ trasmissione all'indirizzo di posta elettronica
(eventuale indirizzo diverso da quello precedentemente indicato) 
______________________________________________________________________________________________________
○ spedizione a mezzo posta
(eventuale indirizzo diverso da quello precedentemente indicato) 
______________________________________________________________________________________________________
Il/La richiedente, inoltre,
DICHIARA
di aver preso visione di quanto contenuto nella sezione “Informativa”* delle pagine Web del Dipartimento Regionale della Programmazione, relativa al trattamento dei dati personali comunicati, riguardo alla quale la sottoscrizione della presente dichiarazione vale anche come accettazione del suo contenuto.

Luogo e data ____________________ , ____/____/________

Il/La richiedente** _________________________________
 
*Collegamento ipertestuale
**Ai sensi dell'Articolo 38 del D. P. R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante in corso di validità, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta.

1 Specificare il documento oggetto della richiesta
2 Specificare il dato oggetto della richiesta
3 Specificare l'informazione oggetto della richiesta