MODULO DI SEGNALAZIONE DISSERVIZI (RECLAMO) DEL DIPARTIMENTO REGIONALE DELLA PROGRAMMAZIONE

							
All’Ufficio per le Relazioni con il Pubblico
							del Dipartimento Regionale della Programmazione
							Piazza L. Sturzo 36
							90139 Palermo PA

	(o, in alternativa)					All’Area/Servizio ______
							del Dipartimento Regionale della Programmazione
							Piazza L. Sturzo 36
							90139 Palermo PA

	__ l __ sottoscritt__ ________________________________________________ nat__ a ________________________________________ il ___/ ___/ _____ e residente a ______________________________________________ (prov. ________) in Via _______________________________________________ n. _____, telefono  ________________, posta elettronica ___________________________ 

SEGNALA

che in data ___ /___ / _____, si è verificato il seguente disservizio (indicare chiaramente il problema e, eventualmente, segnalare l’ufficio o le persone con le quali ci si è relazionati):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__ l __ sottoscritt__, inoltre,
DICHIARA

di aver preso visione di quanto contenuto nella sezione “Informativa”* delle pagine Web del Dipartimento Regionale della Programmazione, relativa al trattamento dei dati personali comunicati, riguardo alla quale la sottoscrizione della presente dichiarazione vale anche come accettazione del suo contenuto.

___________________________________
                   (Località e data)
									_____________________________
										            (Firma)**

*Collegamento ipertestuale
**Ai sensi dell'Articolo 38 del D. P. R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante in corso di validità, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta.