REPUBBLICA ITALIANA

Regione Siciliana

Assessorato Infrastrutture e Mobilità

Dipartimento Regionale Tecnico

Ufficio del Genio Civile Di Siracusa

MODELLO UNICO DI RICHIESTA DI ACCESSO AGLI ATTI

All’ Ingegnere Capo

del Genio Civile di Siracusa

Via Brenta, 75 - 96100 Siracusa

geniocivile.sr@certmail.regione.sicilia.it

Il/La sottoscritto/a

Nome__________________________ Cognome______________________________________________

Nato/a a_________________________________________________ il _____________________________

Residente in__________________________ Prov (____) Via__________________________ n._________

E-mail/PEC _____________________________________________________________________________

Tel./Cell. _______________________________________________________________________________

In qualità di ( se si agisce per conto di una persona giuridica ) ___________________________________________

Consapevole delle proprie responsabilità, ai sensi dell’art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di falsità delle dichiarazioni

CHIEDE

( barrare una delle tre ipotesi )

 l’accesso ai documenti amministrativi sotto elencati, ai sensi della legge 7 agosto 1990 n. 241 e successive modificazioni e integrazioni, per le motivazioni che seguono;

 l’accesso civico semplice ai documenti sotto elencati (ai sensi dell’art. 5, co. 1 del d.lgs. 14 marzo 2013, n. 33);

 l’accesso civico generalizzato ai documenti sotto elencati ( c.d.FOIA) ai sensi dell’art. 5, co. 2, del d.lgs. 14 marzo 2013, n. 33.

Documenti per i quali si chiede l’accesso:

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(Indicare per ciascun documento i dati identificativi quali la tipologia, la data, il numero d’ordine o di protocollo, l’oggetto)

Nel rispetto di quanto previsto dalla vigente normativa ( Capo V della legge 241 del 1990 e s.m.i.) si rappresentano le seguenti motivazioni attestanti l’interesse diretto, concreto ed attuale del sottoscritto/a alla richiesta e, a supporto, si allega la seguente documentazione ( motivazione non obbligatoria nel caso di accesso civico semplice o generalizzato ) :

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Si dichiara altresì:

- che il sottoscritto/a utilizzerà le informazioni a cui ha accesso esclusivamente nei limiti di quanto

previsto dalla legge 241 del 1990;

di conoscere le sanzioni amministrative e penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”;

di voler ricevere quanto richiesto alternativamente (selezionare una delle seguenti opzioni):

 al proprio indirizzo email/PEC ___________________________________________________________

 al seguente indirizzo ____________________________________________________________mediante raccomandata con avviso di ricevimento con spesa a proprio carico

 personalmente presso gli uffici del Genio Civile di Siracusa

 in formato digitale (munirsi di CD o chiave USB)

 in formato cartaceo

Per le richieste di progetti in deposito da oltre 36 mesi è richiesto il pagamento della somma di € 15,00 da effettuarsi mediante versamento sul c/c postale 1142996 6 intestato a Cap. 1734 Capo XVIII Cassiere regionale Unicredit di Siracusa – causale : “ diritti fissi per ricerca atti amministrativi “

Indirizzo per le comunicazioni: [1]____________________________________________________

Luogo_________________________il___/___/____Firma_________________________________

(Allegare fotocopia di un documento di identità in corso di validità. Il documento non va trasmesso se la richiesta è sottoscritta con firma digitale o con altro tipo di firma elettronica qualificata o con firma elettronica avanzata e se inoltrata dal domicilio digitale (PEC-ID). Il documento di identità deve essere allegato anche in caso di trasmissione dell’istanza a mezzo posta elettronica certificata). (Art. 65 del d.lgs. 82/2005)

Informativa sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta (ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679)

Il sottoscritto è consapevole che i dati personali sono oggetto di trattamento informatico e/o manuale e potranno essere utilizzati esclusivamente per gli adempimenti di legge. I dati saranno trattati con le modalità previste nell’informativa completa pubblicata sul sito della Regione Siciliana alla pagina del Responsabile della protezione dei dati (Data Protection Officer) raggiungibile al link:

http://pti.regione.sicilia.it/portal/page/portal/PIR_PORTALE/PIR_LaStrutturaRegionale/PIR_PresidenzadellaRegione/responsabile-protezione-dati

Luogo e data ________________________________Firma _____________________________________