Bollo da € 16,00 ALL’UFFICIO DEL GENIO CIVILE DI SIRACUSA

Il/La sottoscritto/a nome e cognome, nato/a a Luogo di nascita il data nascita c.f. codice fiscale, residente in CAP Comune, via indirizzo civico

(nell a qualità di rappresentante della Azienda/Società/Condominio/Comunione di utenti con sede in CAP Comune, via indirizzo civico , C.F./P.IVA cod. fiscale o partita iva , -----------------)

indirizzo di posta elettronica e-mail, indirizzo di posta elettronica certificata P.E.C. che con la presente istanza se ne autorizza espressamente l’uso per tutte le comunicazioni dell'ufficio, avendo presentato in data ____________ prot. n._________ prati ca n._______/CONC domanda per la concessione di l/s __ ____, pari a m3/anno ______________, ad u so (indicare gli usi previsti) delle acque da prelevare (indicare il nome identificativo della risorsa ed il Comune, la contrada, il foglio di mappa e la particella dove ricade l’opera di presa).

CHIEDE

ai sensi dell’art.56 del R.D. dell’11/12/1933 n.1775 e s.m.i. “Testo Unico delle disposizioni di legge sulle acque e sugli impianti elettrici” la Licenza d’attingimento per l/ s ______, pari a m3/anno ______________, da prelevare dalla risorsa di cui

sopra p er (indicare gli usi previsti, ad esempio: irrigazione di terreno ricadente nel Comune di Comune, nella contrada contrada, foglio di mappa fg. Mappa, particelle p.lle esteso metriquadrati m2 coltivati a tipo coltivazione, ecc.) nel pe riodo (indicare il periodo di utilizzo).

Nell’opera di presa :

è stato installato il seguente stru mento di misura delle acque prelevate: (descrivere lo strumento di misura e/o limitatore delle portate prelevate e la lettura attuale nel caso di misuratore).

sarà installato uno strumento di misura, come da progetto presentato, prima dell’inizio della derivazione comunicando a codesto ufficio i dati sopra indicati;

Allega alla presente in formato PDF firmati, ove necessario, in modalità PADES:

Fotocopia del documento d’identità;

Dichiarazione sull’utilizzo delle marche da bollo;

Autocertificazione del titolo a poter rappresentare la Società;

Autocertificazione del certificato di iscrizione alla Camera di commercio;

Versamento della somma di € ___/00 determinata come da istruzioni ricavabili dal modello “Versamento_Spese_Istruttoria” per le spese d’istruttoria e/o di controllo della derivazione;

Carta topografica I.G.M. 1:25.000 a foglio intero riportante la planimetria del comprensorio con le opere di derivazione e distribuzione ed il punto di presa con le relative coordinate WGS84-UTM o sistema equivalente.

Certificato di potabilità nel caso di usi potabili;

Catastino terreni nel caso di uso irriguo;

Certificazione del gestore del Consorzio di bonifica dove ricadono i terreni da irrigare attestante la mancanza della possibilità di fornitura dei quantitativi d'acqua richiesti oppure, in alternativa, autocertificazione attestante che i terreni non ricadono all'interno di comprensori gestiti dai Consorzi di bonifica;

Lettera d’incarico al/i professionisti incaricati del progetto;

Dichiarazione del professionista dell’avvenuto saldo delle spettanze;

Dichiarazione rilasciata ai sensi del PTPCT della Regione Siciliana, come da modello predisposto.

Data _________________

Firma