Bollo da € 16,00 ALL’UFFICIO DEL GENIO CIVILE DI SIRACUSA

Il/La sottoscritto/a nome e cognome, nato/a a Luogo di nascita il data nascita c.f. codice fiscale, residente in CAP Comune, via indirizzo civico

(nella qualità di rappresentante della Azienda/Società/Condominio/Comunione di utenti con sede in CAP Comune, via indirizzo civico , C.F./P.IVA cod. fiscale o partita iva , -----------------)

indirizzo di posta elettronica e-mail, indirizzo di posta elettronica certificata P.E.C. che con la presente istanza se ne autorizza espressamente l’uso per tutte le comunicazioni dell'ufficio

CHIEDE

ai sensi dell’art.56 del R.D. dell’11/12/1933 n.1775 e s.m.i. “Testo Unico delle disposizioni di legge sulle acque e sugli impianti elettrici” e dell’art.70 della L.R. 27/04/1999 n.10 come modificato dall’art.16 della L.R. 16/04/2003 n.4, il rinnovo della Licenza d’attingimento codice ufficio n.___ _____ rilasciata in data_________ per l/s __ ____, pari a m3/anno ____________, da prelevare (indicare il nome identificativo della risorsa ed il Comune, la contrada, il foglio di mappa e la particella dove ricade l’opera di presa) per gli usi (indicare gli usi previsti) nel periodo ( indicare il periodo di utilizzo).

Nell’opera di presa è stato installato il seguente strumento di misura delle acque prelevate: ( descrivere lo strumento di misura e/o limitatore delle portate prelevate e la lettura attuale nel caso di misuratore).

Allega alla presente in formato PDF firmati, ove necessario, in modalità PADES:

Fotocopia del documento d’identità;

Nel caso di istanza presentata in formato digitale dichiarazione sull’utilizzo delle marche da bollo;

Autocertificazione del titolo a poter rappresentare la Società nel caso la licenza sia a nome di quest’ultima;

Versamento della somma di € ___/00 determinata come da istruzioni ricavabili dal modello “Versamento_Spese_Istruttoria” per le spese d’istruttoria e/o di controllo della derivazione;

Autocertificazione del certificato di iscrizione alla Camera di commercio nel caso la licenza sia a nome di quest’ultima;

Copia della ricevuta della quietanza di pagamento del canone versato con le modalità e nell’importo indicati sul sito di codesto ufficio;

Certificato di potabilità nel caso di usi potabili;

Certificazione del gestore del Consorzio di bonifica dove ricadono i terreni da irrigare attestante la mancanza della possibilità di fornitura dei quantitativi d'acqua richiesti oppure, in alternativa, autocertificazione attestante che i terreni non ricadono all'interno di comprensori gestiti dai Consorzi di bonifica;

Dichiarazione rilasciata ai sensi del PTPCT della Regione Siciliana, come da modello predisposto;

Dichiarazione sull’eventuale affidamento dell’incarico ad un tecnico e sul saldo delle relative spettanze.

Data _________________

Firma