Bollo da € 16,00 ALL’UFFICIO DEL GENIO CIVILE DI SIRACUSA

Il/La sottoscritto/a nome e cognome, nato/a a Luogo di nascita il data nascita c.f. codice fiscale, residente in CAP Comune, via indirizzo civico

( nella qualità di rappresentante della Azienda/Società/Condominio/Comunione di utenti con sede in CAP Comune, via indirizzo civico , C.F./P.IVA cod. fiscale o partita iva , -----------------)

indirizzo di posta elettronica e-mail, indirizzo di posta elettronica certificata P .E.C. che con la presente istanza se ne autorizza espressamente l’uso per tutte le comunicazioni dell’ufficio, proprietario del pozzo (indicare il Comune, la contrada, il foglio di mappa e la particella dove ricade il pozzo) regolarmente denunciato presso codesto ufficio, posizione n. (indicare il codice identificativo del pozzo assegnato dall’ufficio),

CHIEDE

ai sensi dell’art.217 del R.D. dell’11/12/1933 n.1775 e s.m.i. “Testo Unico delle disposizioni di legge sulle acque e sugli impianti elettrici” e dell’art.28 del R.D. 14/08/1920 n.1285 “Regolamento per le derivazioni e utilizzazioni di acque pubbliche”, il rilascio dell’autorizzazione per la manutenzione del pozzo come sopra identificato. Le opere da eseguirsi consistono in (descrivere i lavori che si intendono eseguire sul pozzo quali ad esempio: pulizia del foro, sostituzione camicia, scavo pozzo gemello nel raggio di 5 m, modifica quota pescaggio pompa, modifica caratteristiche pompa, ecc.).

Il sottoscritto dichiara ai sensi dell’art.47 del D.P.R. n° 445 del 28.12.2000 che:

Il pozzo in atto è utilizzato con autorizzazione di codesto ufficio n.________ del _____________ codice pratica _______________ e nell’opera di presa è stato installato il seguente strumento di misura delle acque prelevate: (d escrivere lo strumento di misura e/o limitatore delle portate prelevate e la lettura attuale nel caso di misuratore).

opp ure in alternativa

Il pozzo in atto non viene utilizzato ma è intenzione di metterlo in esercizio.

Allega alla presente in formato PDF firmati, ove necessario, in modalità PADES:

Fotocopia del documento d’identità;

Dichiarazione sull’utilizzo delle marche da bollo;

Autocertificazione del titolo a poter rappresentare la Società;

Autocertificazione del certificato di iscrizione alla Camera di commercio;

Relazione idrogeologica-tecnica completa di data e firmata da tecnico abilitato e dal richiedente (nella quale occorre specificare a titolo di esempio: la descrizione dei luoghi; i problemi riscontrati nel pozzo; le caratteristiche costruttive e geometriche del pozzo; probabili cause dei problemi che non rendono fruibile la risorsa; i metodi di accertamento eseguiti; modalità che si intendono utilizzare per la manutenzione del pozzo; ecc.);

Relazione tecnica sull'impianto che si intende installare completa di data e firmata da tecnico abilitato e dal richiedente (nella quale occorre specificare a titolo di esempio: Caratteristiche della pompa – Potenza in kW, Prevalenza stimata a bocca pozzo, Rendimento per la prevalenza stimata a bocca pozzo; Quota installazione pompa dal piano campagna; Diametri tubi di mandata e piezometrici, ecc.)

Planimetria quotata dell’ubicazione del pozzo e dell’eventuale pozzo gemello, riportante anche le particelle catastali;

Carta topografica I.G.M. 1:25.000 a foglio intero riportante il punto di presa con le relative coordinate WGS84-UTM o sistema equivalente.

Lettera d’incarico al/i professionisti incaricati del progetto;

Dichiarazione del professionista sull’avvenuto saldo delle competenze;

Dichiarazione rilasciata ai sensi del PTPCT della Regione Siciliana, come da modello predisposto.

Data _________________

Firma