Bollo da € 16,00 ALL’UFFICIO DEL GENIO CIVILE DI SIRACUSA

Il/La sottoscritto/a nome e cognome, nato/a a Luogo di nascita il data nascita c.f. codice fiscale, residente in CAP Comune, via indirizzo civico

(n ella qualità di rappresentante della Azienda/Società/Condominio/Comunione di utenti con sede in CAP Comune, via indirizzo civico , C.F./P.IVA cod. fiscale o partita iva , -----------------)

indirizzo di posta elettronica e-mail, indirizzo di posta elettronica certificata P. E.C. che con la presente istanza se ne autorizza espressamente l’uso per tutte le comunicazioni dell’ufficio,

DENUNCIA

ai sensi dell’art.103 del R.D. dell’11/12/1933 n.1775 e s.m.i. “Testo Unico delle disposizioni di legge sulle acque e sugli impianti elettrici” il ritrovamento di acque nel pozzo (indicare il Comune, la contrada, il foglio di mappa e la particella dove ricade il pozzo). Il pozzo in questione è stato scavato (scegliere un’opzione):

giusta autorizzazione di codesto ufficio n.____________ del _________________ posizione n. (indicare il codice identificativo del pozzo assegnato dall’ufficio).

in epoca in cui il territorio in cui insiste lo stesso non era sottoposto a tutela e non sussistevano vincoli ostativi allo scavo.

Il sottoscritto, nella qualità come sopra descritta, dichiara ai sensi dell’art.47 del D.P.R. n° 445 del 28.12.2000 che :

Il terreno dove ricade il pozzo è nel proprio possesso.

Il terreno dove ricade il pozzo è di proprietà di (indicare le generalità del proprietario) ed il sottoscritto riveste la qualità di scopritore.

Si chiede a codesto ufficio di voler procedere alla misurazione di portata delle acque rinvenute.

Allega alla presente in formato PDF firmati, ove necessario, in modalità PADES:

Fotocopia del documento d’identità;

Dichiarazione sull’utilizzo delle marche da bollo;

Autocertificazione del titolo a poter rappresentare la Società;

Autocertificazione del certificato di iscrizione alla Camera di commercio;

Estre mi o titolo di proprietà e/o disponibilità del terreno dove insiste il pozzo;

Dimostrazione della data di scavo per i pozzi realizzati non a seguito di autorizzazione ai sensi dell’art.95 del R.D. n.1775/1933;

Copia dell’Autorizzazione Comunale allo scavo del pozzo o estremi identificativi della pratica di autorizzazione comunale;

Relazione tecnica con il piano di utilizzo delle acque e la descrizione dell’impianto da installare;

Estratto o visura di mappa catastale;

Certificato o visura catastale;

Planimetria del fondo in scala facilmente leggibile con ubicazione quotata del pozzo da almeno due punti certi;

Licenza, con cessione o sanatoria edilizia del fabbricato nel caso di uso dell’acqua per lo stesso;

Relazione idrogeologica;

Sezione pozzo e schema impianti installati, nel caso che gli stessi siano conformi a quelli previsti nell’autorizzazione allo scavo, o da installare;

Carta topografica I.G.M. scala 1:25.000 con ubicazione del pozzo e con le relative coordinate WGS84-UTM o sistema equivalente;

Lettera d’incarico al/i professionisti incaricati del progetto;

Dichiarazione del professionista sull’avvenuto saldo delle competenze;

Dichiarazione rilasciata ai sensi del PTPCT della Regione Siciliana, come da modello predisposto.

Data _________________

Firma