Mod_POZ 09 SCHEDA TECNICA POZZI USO DOMESTICO

Titolare/i pozzo: ______________________________________________________________ Residente/i a __________________________ in Via ________________________ N°______ Telefono: __________________ e-mail: __________________@_______________________ P.E.C. __________________@_______________________

Tipologia opera di captazione Quota bocca pozzo metri s.l.m. :__________ Profondità pozzo misurata da p.c.: _________ m Diametro del pozzo: _________ cm Quota rinvenimento falda acquifera: _________ m dal p.c. Quota risalita eventuale della falda: ________ m dal p.c. Diametro di rivestimento in centimetri:____________ cm Stratigrafia dei terreni attraversati dall’opera di captazione: O Verificata O Ricostruita da p.c. a _______m:	______________________________________________ da _______m a _______m: ____________________________________________________ da _______m a _______m: ____________________________________________________ da _______m a _______m: ____________________________________________________ Impianto di sollevamento acque costituito da: O Elettropompa O Motopompa con potenza di kW:__________ installata ad una profondità di _________ m dal p.c. Portata misurata a bocca pozzo: _________ l/s Condotta di eduzione con diametro di _________ mm (max 40 mm) Contatore volumetrico installato a bocca pozzo: Marca________________________ Matricola N°___________________ Lettura iniziale______________________ Tubo piezometrico: diametro_____ mm, installato fino alla profondità di __________ m dal p.c.

Ubicazione opera di captazione Comune _____________________________ Contrada________________________________ Ubicazione dell’opera di captazione su cartografia I.G.M. Foglio N°_______ Quadrante_______ Orientamento________ Nome tavoletta______________ Coordinate geografiche WGS84: Longitudine:_____________ Latitudine:______________ Coordinate riferimento UTM-ED50 in metri : X _______________ Y ________________ Ubicazione opera di captazione su cartografia catastale Foglio:__________ Particella:__________ Data _________________

Firma Titolare pozzo	Firma Tecnico