Marca da bollo
€. 16,00

 All'Assessorato dell'Energia e dei Servizi di Pubblica 
Utilità Dipartimento dell’Acqua e dei Rifiuti                                                                                     Servizio 2 – Concessioni idriche                                                                           Viale Campania, 36/a                                                                                                                                          P A L E R M O                                                                                                                                                                                         

                                                         per  il tramite     dell’Ufficio  del Genio Civile 
                                                          Via Aurelio Saffi, n° 35/bis
                                                                        98123 – M E S S I N A

                                                                                                                          geniocivile.me@certmail.regione.sicilia.it

OGGETTO: R.D. n° 1775 del 11/12/1933 - Art. 7 - Richiesta concessione per derivazione di acque pubbliche.

Concessione   per   la   derivazione   di   acque   pubbliche   (01)   	

dal/dalla   (02)

 	ricadente in località  	, fg.  	, part.  	, del Comune di  		 per  uso (03)
❑ irriguo	❑ industriale	❑ igienico-sanitario e antincendio

❑ idroelettrico	❑ pescicoltura	❑ potabile

❑ irrigazione attrezzature sportive e/o aree a verde pubblico

da compilarsi in caso di persona fisica

II/La  sottoscritto/a   	,  Cod.  Fisc   	,  nato/a	a

 		il	 	

e	residente	a	 	

in	Via

 	n°  	,

da compilarsi in caso di persona giuridica

II/La	sottoscritto/a	 	,	nato/a	a	 		il

 	,	nella	qualità	di	(04)	 	

del/la	(05)

 		, Cod. Fisc.   			, e residente per la carica a  	in Via  		n°  	,

nella qualità di  (06)  		del  (07)  		ricadente in territorio del comune di  	, località  	, di cui al foglio di mappa n°
 	part. n°  	,

da compilarsi in caso di concessione da pozzo di nuova realizzazione

con riferimento al pozzo realizzato a seguito di autorizzazione alla ricerca idrica rilasciata da codesto Ufficio, ai sensi dell’art. 95 del R.D. 1775/1933, con provvedimento n°                   del                      , e facendo seguito alla comunicazione di avvenuto rinvenimento acque effettuata, ai sensi dell’art. 103 del R.D. 1775/1933, con nota assunta al protocollo di codesto Ufficio n°                 in data                      .

da compilarsi in caso di concessione da pozzo preesistente

con riferimento al pozzo realizzato, nell’anno ____   denunciato a Codesto Ufficio in data_______ ai sensi dell’art. ______ giusto attestato  prot. n° ___________ del____________-          (03)
❑	mai utilizzato

❑	non più utilizzato dall’anno  	

❑	in atto utilizzato fin dall’anno 

C H I E D E

ai sensi dell’art. 7 del R.D. n. 1775/1933 e ss.mm.ii., la concessione per la derivazione di l/s                   e m3/anno                   di acque pubbliche dalla fonte idrica indicata in oggetto, da destinare  (03)

 ❑ per l/s  	  e m3/anno                ad uso irriguo dei terreni, estesi Ha  , siti nel comune di  	

in catasto al/i foglio/i di mappa  	, particella/e  	;
❑ per l/s  	 e m3/anno                ad uso industriale per la produzione di  	nello stabilimento sito a  		in  		;
❑ per l/s  	 e m3/anno                ad uso igienico sanitario e/o assimilati per (08)  	

 	 presso  (09)  	

sito a  	in  	;
❑ per  l/s   	  e m3/anno                ad  uso  idroelettrico  per  la  produzione  di una  potenza  nominale  media  annua  di  
kw  _______ nell’impianto sito a ____________________in  	;
❑ per l/s  	 e m3/anno                ad uso di pescicoltura, nello stabilimento sito a  	in

 	;
❑ per l/s  	e m3/anno                ad uso potabile per (10)  	

 	;
❑ per l/s  	e m3/anno                ad irrigazione verde pubblico e/o impianti sportivi per (11)  	

 	presso	(09)	sito a  	 

in  	;

A tal fine si allegano:
1.  autocertificazione redatta nell’apposito modello per la richiesta della certificazione antimafia (12);
2.  fotocopia di un documento d’identità in corso di validità e certificato di attribuzione del codice fiscale (12);
3.  documentazione tecnico-amministrativa redatta in conformità all’atto di indirizzo dell’Assessorato Regionale dei Lavori
Pubblici n.1872 del 24/09/1999 (vedi elenco allegati per istruttoria Art.7 R.D. n.1775/1933);
4.  dichiarazione anticorruzione del committente e di tutti tecnici che hanno contribuito alla redazione della pratica (redatta nell’apposito modello sito nella cartella “MODULI VARI”).             

Autorizzo inoltre codesta Amministrazione ad inviare eventuale corrispondenza tramite mail al seguente indirizzo di posta elettronica (PEC):  	(allegando apposita delega nel caso la PEC si riferisca ad altro soggetto, ad es. tecnico incaricato).

.                     , lì                             
IL RICHIEDENTE

Note:

(01)    Specificare se superficiali o sotterranee
(02)    Specificare se trattasi di:  pozzo (trivellato o scavato), sorgente (specificare nome), galleria drenante, corso d’acqua (specificare nome), lago (specificare nome), ecc.
(03)    Barrare le caselle che interessano;
(04)    Specificare se trattasi di: Legale Rappresentante, Amministratore Unico, Sindaco, ecc.;
(05)    Specificare l’esatta denominazione della Ditta o Società o Amministrazione, ecc.;
(06)    Specificare se trattasi di: proprietario, affittuario, amministratore, utilizzatore, ecc.;
(07)    Specificare se trattasi di: fondo, azienda agricola, condominio, stabilimento industriale, ecc.;
(08)    Specificare se trattasi di: pulizia piazzali e/o locali, scarichi, antincendio, abbattimento polveri, ecc.; (09)    Specificare se trattasi di: fondo, azienda agricola, condominio, stabilimento industriale, edificio, ecc.; (10)    Specificare gli immobili cui l’acqua sarà destinata
Il presente modulo non va utilizzato per l’approvvigionamento potabile dei comuni ma solo per uso privato di una persona fisica o giuridica. (11)   Specificare se trattasi di: ville, aiuole, impianto sportivo, ecc.;
(12)    Solo per soggetti privati, non rappresentanti di Enti Pubblici