MODELLO B

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

(D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 46)

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________ nato/a a ____________________________ prov___________il________________________ Codice fiscale__________________________ cittadinanza____________________________ estremi del documento di soggiorno (se cittadino non UE) ___________________________ rilasciato da _______________________________________il _______________scadenza _______________ residente__________________________indirizzo________________________________n._____C.A.P.________ nella qualità di ___________________________________________________ della Società (denominazione-ragione sociale) _________________________________________ avente sede legale nel Comune di__________________________________________ prov._______Stato________________indirizzo_________________________________________________________________n._________C.A.P.______________ con riferimento all'istanza presentata per (indicare il procedimento e la denominazione dell'Agenzia di Viaggio e turismo) ______________________________________________________________________________ consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi (art. 76 del dpr n.445 del 28/12/2000) ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 del dpr n.445 del 28 dicembre 2000 sotto la propria responsabilità

D I C H I A R A

- di essere in possesso dei requisiti morali previsti dalla legge (artt.11, 92 e 131 del TULPS – Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza – Regio Decreto 18 giugno 1931, n.773);

- che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione, previste dall'articolo 67 del D.lgs. 6 Settembre 2011, n. 159 “Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 Agosto 2010, n.136” e successive modificazioni ed integrazioni.

Lo scrivente dichiara, altresì, di essere a conoscenza che, qualora dai controlli, anche successivi, il contenuto delle dichiarazioni rese risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art.75 del DPR n.445 del 28 dicembre 2000).

Luogo e data Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)

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Si allega copia di un documento di identità in corso di validità.

Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art.37 del dpr n.445 del 28 dicembre 2000.

Informativa ai sensi del D.Lgs. n.196/2003, così come modificato dal D.Lgs 10 agosto 2018, n. 101 :

Ai sensi e per gli effetti del D.lgs. n.196/2003 i dati personali sopra riportati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data	Firma (per esteso e leggibile)

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