Riservato all’Ufficio											all. 1
Domanda di accesso n° ……...
del …./…./….
						All’Assessorato dell'Economia
						Ufficio Speciale Recupero Crediti
Derivanti da sentenze della Corte dei Conti
Ufficio per le Relazioni con il Pubblico
						Via Notarbartolo n. 17
						90141 PALERMO

RICHIESTA DI ACCESSO AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI (Legge regionale 30 aprile 1991, n. 10)

Richiedente:
Cognome …………………………………………….. Nome ……………………………………….
nato il …./…./…. a ………………………………………..…………….……… Prov. …….……....
Residente in ………………..…………… Via ……………………………………………………….
n° ………. Tel. ………………………….
Documento di identificazione …………………………….…………………. n° ……………………
rilasciato da ……………………………………………………………………………………………
(allegare fotocopia di un documento d’identità del richiedente se inviata per posta, fax, e-mail)
nella qualità di:     diretto interessato   % legale rappresentante di …………………...……………….
…………………………….   % delegato da parte di ………………………………………………….
(allegare documentazione, anche lettera di procura in carta semplice accompagnata da fotocopia del documento di chi la rilascia)
Indirizzo a cui inviare eventuali comunicazioni:
Via …………………………….…………………………………….. n° ……… C.A.P. ……………
Comune …………………………………………….. (Prov. …………..)
Modalità di accesso richiesta:   visura   %          copia non autenticata   %          copia autenticata   %
Procedimento per il quale si richiede l’accesso: Dipartimento ……………. Area o Servizio ……..……..
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Interesse giuridicamente rilevante:
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Documentazione richiesta:
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Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, conferma la veridicità di quanto sopra riportato.
Ai sensi dell’art. 11 del D.P.R. 27 giugno 1992, n. 352, ciascuna Amministrazione istituisce, presso i propri Uffici, archivi automatizzati delle richieste di accesso.
Con la firma apposta in calce alla presente richiesta di accesso ai documenti amministrativi il sottoscritto autorizza, a norma della legge 31 dicembre 1996, n. 675 (Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali), l’Amministrazione regionale ad inserire e conservare tutti i dati in archivio elettronico o cartaceo nonché a rendere note le loro elaborazioni ed in generale tutti i risultati dei trattamenti dei dati stessi in una forma che non consenta l’identificazione personale. Per quanto riguarda i diritti degli interessati si fa riferimento a quanto previsto dall’art. 13 della citata legge n. 675/1996.

Luogo e data ……………………………..
									Firma del richiedente