Riservato all’Ufficio											all. 1
Domanda di accesso n° ……...
del …./…./….
						All’Assessorato dell'Economia
						Dipartimento delle Finanze e del Credito
						Area Coordinamento, Organizzazione e Affari generali
						Ufficio per le Relazioni con il Pubblico
						Via Notarbartolo n. 17
						90145 PALERMO

RICHIESTA DI ACCESSO AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI (Legge regionale 30 aprile 1991, n. 10)

Richiedente:
Cognome …………………………………………….. Nome ……………………………………….
nato il …./…./…. a ………………………………………..…………….……… Prov. …….……....
Residente in ………………..…………… Via ……………………………………………………….
n° ………. Tel. ………………………….
Documento di identificazione …………………………….…………………. n° ……………………
rilasciato da ……………………………………………………………………………………………
(allegare fotocopia di un documento d’identità del richiedente se inviata per posta, fax, e-mail)
nella qualità di:     diretto interessato   % legale rappresentante di …………………...……………….
…………………………….   % delegato da parte di ………………………………………………….
(allegare documentazione, anche lettera di procura in carta semplice accompagnata da fotocopia del documento di chi la rilascia)
Indirizzo a cui inviare eventuali comunicazioni:
Via …………………………….…………………………………….. n° ……… C.A.P. ……………
Comune …………………………………………….. (Prov. …………..)
Modalità di accesso richiesta:   visura   %          copia non autenticata   %          copia autenticata   %
Procedimento per il quale si richiede l’accesso: Dipartimento ……………. Area o Servizio ……..……..
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Interesse giuridicamente rilevante:
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Documentazione richiesta:
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Il sottoscritto, sotto la propria responsabilità, conferma la veridicità di quanto sopra riportato.
Ai sensi dell’art. 11 del D.P.R. 27 giugno 1992, n. 352, ciascuna Amministrazione istituisce, presso i propri Uffici, archivi automatizzati delle richieste di accesso.
Con la firma apposta in calce alla presente richiesta di accesso ai documenti amministrativi il sottoscritto autorizza, a norma della legge 31 dicembre 1996, n. 675 (Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali), l’Amministrazione regionale ad inserire e conservare tutti i dati in archivio elettronico o cartaceo nonché a rendere note le loro elaborazioni ed in generale tutti i risultati dei trattamenti dei dati stessi in una forma che non consenta l’identificazione personale. Per quanto riguarda i diritti degli interessati si fa riferimento a quanto previsto dall’art. 13 della citata legge n. 675/1996.

Luogo e data ……………………………..
									Firma del richiedente